医療費の自己負担を減らす3つの方法と終末期の意思決定支援ガイド

所得区分別の自己負担限度額（70歳未満の場合）

※多数回該当：過去12ヶ月以内に3回以上、限度額を超えた場合の4回目以降の限度額

申請方法と注意点

1. 申請先：加入している健康保険の保険者（協会けんぽ、健康保険組合、市区町村の国民健康保険窓口など）
2. 必要書類：
   • 高額療養費支給申請書
   • 医療機関の領収書
   • 振込先口座情報
   • 印鑑
   • 健康保険証
3. 申請期限：医療費の支払い日の翌日から2年以内
4. 事前申請の活用：「限度額適用認定証」を事前に取得して医療機関に提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額までに抑えられます
5. 世帯合算：同じ月内に同一世帯で複数の医療費がある場合、合算して限度額を適用できる場合があります

医療費控除の計算方法

控除額 = その年に支払った医療費の合計 - 保険金などで補填される金額 - 10万円（または総所得金額等の5%のいずれか少ない方）

※控除の上限額は200万円

医療費控除の対象となる主な支出：

• 医師・歯科医師による診療費
• 治療のための医薬品購入費
• 通院のための交通費（電車、バス、タクシーなど）
• 入院時の食事代（標準負担額）
• 介護保険の利用者負担額（医療系サービスに限る）
• 治療に関わる装具（コルセット、義肢など）
• 出産費用

医療費控除の対象とならない主な支出：

• 健康診断や人間ドックの費用（健診で異常が見つかり治療につながった場合は対象）
• 美容整形の費用
• 健康維持のためのサプリメントや健康食品
• 介護保険の利用者負担額（福祉系サービス）
• 保険診療外の差額ベッド代

確定申告の方法と必要書類

1. 申告期間：毎年2月16日〜3月15日
2. 申告方法：
   • 税務署での直接申告
   • e-Taxによるオンライン申告
   • 郵送による申告
3. 必要書類：
   • 確定申告書（医療費控除の明細書または医療費通知を添付）
   • 医療費の領収書（提出不要だが5年間保管が必要）
   • 源泉徴収票
   • マイナンバーカードまたは通知カード
   • 本人確認書類（運転免許証など）

ポイント：医療費は家族全員分をまとめて申告できます。また、「セルフメディケーション税制」との選択適用となるため、どちらが有利か計算してみましょう。

効果的な保険見直しのポイント

• 入院給付金の確認：日額は適切か、支払日数は十分か確認する
• 先進医療特約の検討：高額な先進医療を受ける可能性がある場合に有効
• 三大疾病特約の検討：がん、心疾患、脳血管疾患の保障を手厚くする
• 通院保障の確認：外来治療が長期に及ぶ場合に重要
• 重複保障の見直し：複数の保険に加入している場合、保障内容の重複を確認
• 保険料払込免除特約：治療で収入が減少した場合に保険料支払いが免除される特約

定期的（最低でも2〜3年に一度）に保険の見直しを行い、ライフステージや健康状態の変化に合わせて調整することが重要です。

活用できる主な制度

• 傷病手当金：会社員が病気やケガで働けない場合に支給される手当（標準報酬日額の3分の2を最長1年6ヶ月）
• 障害者医療費助成制度：身体障害者手帳や精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方が対象（自治体により内容が異なる）
• 特定疾患医療費助成制度：難病患者の医療費を助成する制度
• 小児医療費助成制度：子どもの医療費を助成する制度（自治体により対象年齢や助成内容が異なる）
• 出産育児一時金：健康保険から出産時に支給される一時金（42万円）
• 高齢者医療費助成制度：自治体によって独自に実施される高齢者向けの医療費助成

医療費を節約するための実践的なアドバイス

• かかりつけ医を持つ：大病院の初診料や紹介状なしの追加負担を避けられます
• ジェネリック医薬品の活用：先発医薬品と比べて3〜5割安価です
• 重複する検査や薬の回避：複数の医療機関を受診する場合は、他院での検査や処方について伝えましょう
• 予防接種や健康診断の活用：予防可能な病気の早期発見・予防に努めましょう
• 生活習慣の改善：適度な運動、バランスの良い食事、十分な睡眠で病気を予防しましょう
• オンライン診療の活用：通院の交通費を節約できる場合があります
• 薬の飲み忘れ防止：処方された薬を確実に服用し、治療効果を高めましょう
• 市販薬の上手な活用：軽度の症状には、適切な市販薬で対応することも検討しましょう

ACPで話し合うべき主な内容

• 治療に関する希望：延命治療の有無、人工呼吸器の使用、心肺蘇生の実施など
• 療養場所の希望：自宅、病院、ホスピス、施設など
• 緩和ケアについての希望：痛みのコントロール方法など
• 栄養や水分補給についての希望：胃ろうや点滴の希望など
• 宗教的・文化的な配慮：死亡時や死後のケアについての希望
• 代理意思決定者の指名：自分で意思表示できなくなった場合に判断を委ねる人

ACPを進める際のポイント

1. 早期から始める：健康なうちから考え始め、段階的に具体化していくことが理想的です
2. 繰り返し見直す：健康状態や考え方の変化に応じて定期的に見直しましょう
3. 医療・介護専門職を交えて話し合う：専門的な知識を持つ人の助言を得ることで、より現実的な計画になります
4. 家族や親しい人と共有する：意思決定に関わる可能性のある人全員が理解していることが重要です
5. 文書化する：話し合った内容を書面にまとめ、関係者で共有しましょう

日本では「人生会議」とも呼ばれ、厚生労働省も推進しています。地域の医療機関や地域包括支援センターに相談すると、ACPについての情報提供やサポートを受けられる場合があります。

主な意思決定支援ツール

• 事前指示書（リビングウィル）：
  • 終末期医療に関する希望を記載した文書
  • 日本では法的拘束力はないが、医療者の判断材料となる
  • 日本尊厳死協会や各医療機関のフォーマットが利用可能
• POLST（Physician Orders for Life-Sustaining Treatment）：
  • 医師の指示書として作成される終末期医療の計画書
  • 具体的な医療行為の実施・不実施について記載
  • 日本では導入が始まったばかりだが、一部地域で活用されている
• 価値観を整理するワークシート：
  • 自分にとって大切なことや生き方の価値観を整理するためのツール
  • 「もしバナゲーム」や「わたしの心づもり」など様々な形式がある
• 意思決定支援アプリ：
  • スマートフォンやタブレットで利用できる意思決定支援ツール
  • 質問に答えることで自分の希望を整理できる

注意点：これらのツールはあくまで意思決定を支援するためのものであり、医療従事者や家族とのコミュニケーションの代わりにはなりません。ツールを活用しながら、定期的な対話を続けることが重要です。

家族との効果的なコミュニケーション方法

• 早めの話し合い：危機的状況になる前に、落ち着いた環境で話し合いを始める
• 段階的なアプローチ：一度にすべてを決めようとせず、少しずつ話し合いを進める
• オープンな質問：「もし重い病気になったら、どんな治療を望む？」など、考えを引き出す質問をする
• 傾聴の姿勢：相手の話をじっくり聞き、急かさない
• 価値観の尊重：異なる意見や価値観を尊重し、押し付けない
• 具体的な場面の想定：「もし意識不明になったら...」など、具体的な状況を想定して話し合う
• 専門家の同席：医師や看護師、ソーシャルワーカーなど専門家の同席を検討する

家族間で意見が分かれる場合は、患者本人の意思を中心に考え、必要に応じて第三者（医療者や相談支援専門員など）に調整役を依頼することも有効です。

話し合いを始めるきっかけ

• 健康診断や人間ドックの結果をきっかけに
• 親族や知人の入院・死亡をきっかけに
• テレビ番組や新聞記事などの話題から
• 老後の生活や資産管理の話し合いと合わせて
• 誕生日や記念日など、人生を振り返る機会に
• 新型コロナウイルスなどの社会的な健康危機の際に

ポイント：話し合いは一度きりではなく、継続的なプロセスと考えましょう。状況の変化や考えの変化に応じて、定期的に見直すことが大切です。

終末期に備えた法的準備

• 任意後見制度：
  • 将来、判断能力が低下したときのために、あらかじめ自分で後見人を指定しておく制度
  • 財産管理だけでなく、医療や介護に関する意思決定の支援も依頼できる
  • 公正証書で契約を結び、判断能力低下時に家庭裁判所に申立てて発効
• 成年後見制度：
  • すでに判断能力が低下している方のために、家庭裁判所が後見人等を選任する制度
  • 本人の状態により「後見」「保佐」「補助」の3つの類型がある
  • 医療同意権は明確に認められていないが、本人の意思を尊重した支援が期待される
• 医療に関する委任状：
  • 医療に関する意思決定を特定の人に委任する文書
  • 日本では法的拘束力はないが、医療者の判断材料となる
  • 代理意思決定者の明確化に役立つ
• 財産管理等委任契約：
  • 財産管理や生活支援について特定の人に委任する契約
  • 公正証書で作成することで、本人の真意が確認された証明となる
• 家族信託：
  • 自分の財産を信頼できる家族等に託し、管理・処分を委ねる仕組み
  • 柔軟な財産管理が可能で、医療費の確保にも活用できる